EPS en Hipertensión Arterial Postmenopausica

excelente, muchas gracias por tu aportación

En el caso planteado, nos encontramos ante una paciente con menopausia artificial, esta es secundaria a tratamientos quirúrgicos, quimioterápicos
o radioterápicos. Es susceptible de una mayor atención, pues suele presentar problemas y/o patologias con mayor frecuencia que la menopausia natural.
También consiedero que es una menopausia precoz, pues cuando se produce antes de los 40 años (a efectos de valorar el riesgo de osteoporosis, se considera precoz antes de los 45 años).

Ante la paciente haremos una valoración de su sintomatología neurovegetativa: “Síndrome Climatérico”, ya que suele permanecer durante 2 a 5 años.

El sofoco, constituye el síntoma cardinal. El número de sofocos es variable y se suele acompañar de palpitaciones, náuseas o mareos. Su intensidad y frecuencia varía de unas mujeres a otras, están estrechamente relacionados con trastornos del sueño (insomnio), que pueden afectar de forma importante su calidad de vida.
Para cuantificar la severidad clínica de la sintomatología climatérica, una de las escalas más utilizadas es el Índice de Blatt-Kupperman, donde se valora no solo la presencia de un síntoma, sino también su intensidad.



Algunos de los síntomas que podríamos encontrar a largo plazo en nuestra paciente son: La osteoporosis y la enfermedad coronaria.
Son procesos ligados a la edad y de etiología multifactorial, en los que la deprivación hormonal puede coincidir, o agudizar su manifestación con el climaterio.

Los profesionales implicados directamente en la valoración inicial y seguimiento de la mujer climatérica serán tanto el médico como la matrona, o personal de enfermería en función de los recursos humanos, organización interna y necesidades de cada Equipo de Atención Primaria (EAP). También es importante la colaboración de otros profesionales como el trabajador social y/o el fisioterapeuta, si se cuenta con estos recursos en el equipo.

Primera Visita:
Actividades:
I Apertura de La Historia de Salud.(médico, matrona/enfermera)
Apertura de la Historia de Salud, y cumplimentación de la misma, como nuestra paciente tiene una menopausia quirúrgica todo esto estará registrado.
Nos difamemos en:
- Antecedentes Familiares.
- Antecedente Personales:
- Historia ginecológica y obstétrica
- Riesgo cardiovascular
- Patología mamaria.
- Factores de riesgo de osteoporosis
-Otras patologías: colelitiasis, hepatopatía, patología tiroidea, varices/tromboflebitis.

- Intervenciones quirúrgicas previas, hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y fármacos

Exploración Física (médico matrona/enfermería):

- Exploración General: Peso, Talla y cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC).
- Presión Arterial.
- Exploración por Sistemas, si procede
- Exploración Perineal y Mamaria.
- Exploraciones Complementarias (médico matrona/enfermería):
5Laboratorio (si la mujer no la tiene reciente, 6 meses o menos): Hemograma, bioquímica (glucemia, colesterol total, HDL-C, triglicéridos, calcio, fósforo, perfil hepático y creatinina).

II. Cumplimentación de los cuestionarios y hoja de seguimiento del PAIMC con las actividades de Prevención de Riesgos y Promoción de la Salud. (matrona/enfermería):

- Capacidad funcional.
- Valoración de la calidad de vida.
- Estado de salud general percibida.
- Sintomatología climatérica.
- Cuestionario de Osteoporosis


III. Prevención de Riesgos (médico, matrona/enfermería y atención especializada):

- Revisión ginecológica con una periodicidad de 3 años.
- Citología Vaginal y de Cervix según pautas de prevención del cáncer ginecológico de la Comunidad Valenciana.
- Ecografía genital vaginal para valorar el endometrio, aunque nuestra paciente por su intervención, debería tenerla hecha.
- Detección Precoz del Cáncer de Mama según protocolo del Programa de Prevención de Cáncer de Mama de la Comunidad Valenciana y reforzamiento de la participación desde el PAIMC
- Prevención riesgo Cardiovascular y Osteoporosis: valoración de factores de riesgo, exploración física y pruebas complementarias.

Segunda Visita:
- Valoración de las exploraciones complementarias y derivaciones a atención especializada en función de los resultados.
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-Valoración de riesgos y derivación según PAIMC, estamos frente a una mujer con menopausia quirurgica, su proceso no ha trascurrido de forma natural, por lo que podría tener un alto riego de problemas a distintos niveles:
Sociales: Derivación a trabajadora Social.
Psíquicos: Derivación a Salud Mental.
Sexuales: Derivación a Planificación familiar y/o Sexólogo

-Valoración de derivación a Unidad de Menopausia, Servicio de Ginecología y/o
Centro de Planificación Familiar.

- Promoción de la Salud: se la prodría derivar a las sesiones de Educación para la Salud en grupo y Educación Sanitaria y al Subprograma de Ejercicio Físico y Relajación.

Seguimiento
Al año por Atención Primaria
– Valoración Clínica
– Valoración Analítica
– Valoración Cuestionarios del PAIMC
– Valoración y seguimiento subprogramas

La periodicidad más recomendable para cada cuestionario es Bienal/Trienal:
– Valoración especializada
– Densitometría
– Atención Primaria: exploración general, pruebas complementarias y vigilancia de sangrado

Tanto en las actividades de promoción y prevención de salud, van a intervenir distintos profesionales sanitarios pertenecientes al centro de atención primaria y especializada.

Enfermera: (si no hay matrona)
- Captación.
- Apertura de historia clínica.
- Valoración venosa.
- Solicitud de analítica
- Ejecución del subprograma de ejercicio físico y relajación.
- Educación grupal
Una mujer climatérica, necesita información para decidir como abordar los cambios que se producen en esta etapa de la edad media de la vida.
Nuestra tarea como sanitarios será el fomentar las conductas que hagan a la mujer promotora de su propia salud y asesorarlas cuando ellas lo soliciten. Las actividades de prevención y promoción de la salud de la mujer durante el climaterio, deben desarrollarse fundamentalmente en el ámbito de la Atención Primaria


Actividades preventivas y de promoción de la salud:

a) Información a las mujeres de los cambios que se pueden producir en esta etapa y su significado: Cambios fisiológicos y posibles alteraciones físicas.

b) Fomentar hábitos saludables:
Ejercicio físico aeróbico. Ejercicios para fortalecer el suelo pélvico.
Información sobre higiene postural y ergonomía doméstica.
Técnicas de relajación.
Higiene: bucal, genital, ropa, piel, etc.
Alimentación, especial referencia a ingesta de calcio> 1200-1500 mg/día. )

c) Consejo sobre hábitos tóxicos. Evitar consumo excesivo de café.

d) Análisis de las diversas estrategias, farmacológicas o no, para el tratamiento de la posible sintomatología y/o complicaciones climatéricas, en este caso nuestra paciente no lleva hormonoterapia.

e) Prevención de los problemas de salud más frecuentes en esta etapa. Control de patologías, sobre todo la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares.

f) Trabajar aspectos psicosociales: Estrategias para mejorar la autoestima, manejo de las habilidades sociales, estrategias para mejorar la comunicación, gestión del tiempo, ocio y tiempo libre, estrategias para fomentar las relaciones sociales, dinámica familiar, relación con la pareja, vivencia positiva de la sexualidad y un análisis de roles femeninos: laboral, de ama de casa.


La atención a las complicaciones patológicas de la menopausia, cuando se presenten, contemplara el abordaje del diagnostico y tratamiento desde una prespectiva biopsicosocial:

- Síntomas Psíquicos: en este periodo, pueden presentarse alteraciones del ánimo, que en muchos de los casos reflejan la dificultad para adaptarse a los cambios en la dinámica familiar y social coincidentes con estas edades.

- Osteoporosis posmenopáusica:
En los dos primeros años de la menopausia se va a producir una aceleración en la pérdida de masa ósea en algunas mujeres. Si en estas mujeres perdedoras rápidas de densidad mineral ósea su masa ósea inicial ya era baja, se va a incrementar el riesgo de osteoporosis y como consecuencia de ello se incrementará el riesgo de fractura. A los cinco años de iniciada la menopausia el grado de pérdida de masa ósea disminuye.
El diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis se fundamenta en la realización de densitometría ósea. Según las recomendaciones del USA Task Force y del
Canadian, no está justificado el cribaje poblacional mediante densitometría a todas las mujeres posmenopáusicas. Su indicación quedaría para aquellas mujeres que presentan un perfil de riesgo de padecer osteoporosis.
1. Medidas generales: dieta rica en calcio y nutrición variada evitando dieta hiperproteica. Ejercicio físico habitual. Exposición solar y evitar hábitos tóxicos

2. Prevención de caídas.

3. Tratamiento con diferentes fármacos:
- Calcio y Vitamina D: Su utilización en prevención está justificada cuando su aporte no esté asegurado con la dieta.
Los suplementos de calcio de administraran con las comidas y se calcularan de forma que el aporte final asegure los 1500mgdía. Es más eficaz cuando se asocia a antirresortivos.

Las recomendaciones para la prevención primaria de la osteoporosis y los niveles de evidencia son los siguientes:




Las recomendaciones en cuanto a prevención secundaria de osteoporosis y nivel de evidencia son los siguientes:

Has tratado el caso desde el punto de vista solo de la HTA ( muy bien , pero demasiado extenso )debes tratar a la paciente integral y holisticamente, por lo que creo que has obviado una prevención muy importante por la edad de la mujer.
Que protocolo y seguimiento realizarías a una mujer de 42 años con menopausia quirúrgica y sin hormonoterapia?

Visto el caso clínico de nuestra paciente, nuestras recomendaciones de educación para la salud, se basarán en: modificar estilos de vida y control de fármacos profilácticos.
Los cambios adecuados en el estilo de vida son fundamentales para la prevención de la HTA; Ensayos clínicos han demostrado que los efectos de los cambios en el estilo de vida en la reducción de la PA pueden ser equivalentes al tratamiento con un fármaco, aunque el inconveniente más importante es el bajo nivel de adherencia a lo largo del tiempo, una cuestión que requiere especial atención superar. Los cambios en el estilo de vida pueden contribuir a la reducción de la PA en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico, lo que permite una reducción de número y dosis de fármacos antihipertensivos.

Además del efecto de control de la PA, los cambios en el estilo de vida contribuyen al control de otros factores de riesgo CV.

Dicho esto los factores de riesgo CV de nuestro caso clínico son:

1. Colesterol
2. Sobrepeso
3. Mala alimentación (Se deduce del sobrepeso y la hipercolesterolemia)
4. Falta de ejercicio
5. Edad (40-65 años)
6. Sexo (mujer)

Factor contribuyente, que no debemos olvidar:

7. - Estrés y ansiedad (debido a la intervención quirúrgica)


Nosotros, como personal de enfermería podemos incidir mucho en los cambios del estilo de vida de nuestros pacientes, ya que realizaremos seguimientos.

Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de vida con demostrada capacidad para reducir la PA indicadas para esta paciente, teniendo en cuenta que no consume tabaco ni alcohol son:

I. Restricción de la ingesta de sal
II. Consumo abundante de frutas y verduras, alimentos bajos en grasa y otros tipos de dieta
III. Reducción y control del peso, y actividad física regular


Restricción de la ingesta de sal

Existe evidencia de la relación causal entre la ingesta de sal y la PA; además, el consumo excesivo de sal puede contribuir al desarrollo de HTA resistente.
En muchos países el consumo habitual de sal suele ser de 9-12 g/día, y se ha demostrado que la reducción del consumo a 5 g/día tiene un efecto reductor de la PAS pronunciado en hipertensos (4-5 mmHg).

Por ello se recomienda una ingesta diaria de 5-6 g de sal. La restricción de sal puede reducir número y dosis de fármacos antihipertensivos.

Es necesario informar y aconsejar sobre los alimentos que contienen sal añadida o tienen un alto contenido en sal.

Otros cambios en la dieta

Se aconsejará a los pacientes hipertensos sobre el consumo de hortalizas, productos lácteos desnatados, fibra dietética y soluble, cereales integrales y proteínas de origen vegetal, con menos contenido en grasas saturadas y colesterol. La fruta fresca también es recomendable, aunque con precaución en pacientes con sobrepeso porque en algunos casos su alto contenido en hidratos de carbono puede favorecer el aumento de peso

La dieta de tipo mediterráneo ha despertado gran interés en los últimos años. Una serie de estudios y metanálisis han comunicado el efecto cardioprotector de la dieta mediterránea.
Se recomendará a los pacientes con HTA el consumo de pescado al menos dos veces por semana y 300-400 g/día de frutas y verduras. La leche de soja parece que reduce la PA, comparada con la leche desnatada de vaca.

Los ajustes de la dieta deben ir acompañados de otros cambios en el estilo de vida. En pacientes con la PA elevada, la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) combinada con ejercicio y pérdida de peso dio como resultado una mayor reducción de la PA y de la MVI, comparada con la dieta sola.


Reducción de peso

La HTA tiene una fuerte relación con el exceso de peso corporal la pérdida de peso suele ir acompañada de una reducción de la PA.
Se recomienda la pérdida de peso para pacientes hipertensos obesos o con sobrepeso para el control de los factores de riesgo, aunque la estabilización del peso podría ser un objetivo razonable para muchas de estas personas.

La pérdida de peso puede mejorar la eficacia de la medicación antihipertensiva y el perfil de riesgo CV. Para la pérdida de peso se empleará una estrategia multidisciplinaria, que incluye consejos sobre la dieta y el ejercicio físico regular.

Ejercicio físico regular
Los estudios epidemiológicos indican que la actividad física aeróbica regular puede ser beneficiosa tanto para la prevención como para el tratamiento de la HTA y la reducción del riesgo y la mortalidad CV.

Se aconsejará a los pacientes hipertensos que practiquen al menos 30 min de ejercicio físico aeróbico dinámico de intensidad moderada (caminar, correr, montar en bicicleta o nadar) 5-7 días a la semana.
El ejercicio aeróbico a intervalos también reduce la PA.
El impacto en la PA de otras formas de ejercicio, como la resistencia isométrica (desarrollo de fuerza muscular sin movimiento) y la resistencia dinámica (desarrollo de fuerza muscular con movimiento), se ha revisado recientemente. El ejercicio dinámico de resistencia se siguió de una significativa reducción de la PA, así como de mejoras en los parámetros metabólicos; se puede recomendar la práctica de ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana. No se recomiendan los ejercicios isométricos debido a que solo se dispone de datos de unos pocos estudios.
Repasando los factores de riesgo que he citado anteriormente, hemos de prestar atención a las características y situaciones por las que esta pasando nuestra paciente. La edad, el sexo y la menopausia son muy importantes. También el estrés contribuye.
- Edad. Con la edad, la actividad del corazón tiende a deteriorarse. Puede aumentar el grosor de las paredes del corazón, las arterias pueden endurecerse y perder su flexibilidad y, cuando esto sucede, el corazón no puede bombear la sangre tan eficientemente como antes a los músculos del cuerpo. Debido a estos cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad. Gracias a sus hormonas sexuales, las mujeres generalmente están protegidas de las enfermedades del corazón hasta la menopausia, que es cuando su riesgo comienza a aumentar.Las hormonas sexuales parecen desempeñar un papel en las enfermedades del corazón. Entre los 40 y 65 años de edad, cuando la mayoría de las mujeres pasan por la menopausia, aumentan apreciablemente las probabilidades de que una mujer sufra un ataque al corazón.

- Estrés. Se cree que el estrés es un factor contribuyente al riesgo cardiovascular. Nuestra paciente tras todo el proceso de la intervención lo esta sufriendo.
Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrés puede afectar al corazón:
• Las situaciones estresantes aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, aumentando la necesidad de oxígeno del corazón.

• En momentos de estrés, el sistema nervioso libera más hormonas (principalmente adrenalina). Estas hormonas aumentan la presión arterial, lo cual puede dañar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitándose así la acumulación de placa.

• El estrés también aumenta la concentración de factores de coagulación en sangre, aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo. Los coágulos pueden obstruir totalmente una arteria ya parcialmente obstruida por placa y ocasionar un ataque al corazón.
• El estrés también puede contribuir a otros factores de riesgo. Por ejemplo, una persona que sufre de estrés puede comer más de lo que debe para reconfortarse, puede comenzar a fumar, o puede fumar más de lo normal.
En cuanto al tratamiento farmacológico que nuestra paciente esta tomando (Amlodipino 5mg y Carbonato cálcico 1500mg), nuestra labor consistirá en facilitarle la información dada en la consulta sobre las dosis, los horarios, cómo actuar si se olvida una dosis o se le presentan efectos adversos.