Valoración del dolor

La evaluación del dolor constituye uno de los elementos más importantes para conseguir un tratamiento eficaz.
Sin embargo, el dolor tiene unas características subjetivas que obligan con frecuencia a depender de la valoración del paciente para establecer su intensidad o sus características y también la respuesta al tratamiento analgésico.
En el ámbito clínico existen diferentes instrumentos psicométricos para valorarlo de forma adecuada. En general, se distinguen tres tipos de métodos:
- Fisiológicos
- Conductuales
- Autovalorativos

Los métodos fisiológicos tienen una utilidad limitada. Ya que hay numerosas situaciones que pueden influenciar sus resultados y sólo podrían alterarse de forma importante cuando la intensidad del dolor es elevada.

Los métodos conductuales son de elección en niños sin capacidad verbal o en personas adultas que son incapaces de comunicarse de forma adecuada.
Su principal inconveniente es que los comportamientos que se evalúan pueden carecer de especificidad dolorosa. Es decir, no se puede determinar adecuadamente la intensidad del dolor.

Y por último, los autovalorativos son aquellos en los que el profesional obtiene la información del propio paciente. Por lo tanto, éstos son muy subjetivos. Sin embargo, son los más habituales en el ámbito clínico.

Se distinguen dos grupos:
- Unidimensionales
- Multidimensionales

Los unidimensionales, evalúan la intensidad del dolor (los más empleados son las escalas verbales, las numéricas y las analógicas visuales).

Los multidimensionales evalúan las características y la intensidad del dolor. Permiten disponer de una descripción más completa del proceso.
A continuación, explicaré resumidamente en qué consiste cada escala.

1. Los métodos unidimensionales

- Escala de valoración verbal (Verbal Rating Scale, VRS)
Es una escala de intensidad que se utiliza para que el paciente realice una autoevaluación global de la intensidad de su dolor utilizando unos adjetivos (descriptores). Es muy fácil de utilizar y no requiere mucho tiempo. Su desventaja es que solamente nos proporciona información sobre la intensidad, y no evalúa las características cualitativas.
Por ejemplo, ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso y dolor insoportable.

- Escala numérica (Numerical Rating Scale, NRS)
Es una de las escalas más utilizadas.
Es muy fácil de utilizar. El paciente valora el dolor en una escala del 1 al 10. Siendo el 1 el dolor más leve y 10 el dolor insoportable.

- Escala Analógica Visual (Visual Analogical Scale, VAS)
Esta escala se utiliza mucho en el ámbito clínico, pero sobretodo en los ensayos clínicos. Puede ser utilizada para comparar la intensidad del dolor en el mismo paciente con diferencias temporales.
La escala consiste en un segmento de unos 10 cm de longitud, cuyos extremos representan los límites extremos de una experiencia dolorosa. El primer extremo sería sin dolor y el otro sería de máximo dolor. Al paciente se le pide que marque con un punto en la línea la intensidad del dolor que considera.
Si la escala se reproduce guardando las dimensiones originales y además se explica de manera que el paciente pueda entender su empleo, es una herramienta muy fiable para la valoración de la intensidad del dolor.


2. Métodos multidimensionales

- Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ,McGill Pain Questionnaire)
Existe la versión es español (MPQ-SV)
Se utiliza especialmente en situaciones de cronicidad. Sin embargo, también pueden usarse en el dolor agudo, sobre todo cuando se desea obtener una mayor precisión en la evaluación.
Son cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en tres categorías y una cuarta de términos mixtos. El paciente marca los términos que mejor describen su dolor, recibiendo un puntaje por cada uno de ellos, los que se suman para obtener un puntaje total.

muy bien,; si tenemos a un paciente con una neo de colon con EVA de 7, en que tramo estariamos en la escalera para trtamiento del dolor segun la OMS?

Viendo que se trata de un dolor severo (interfiere en el descanso del paciente), estaríamos en el escalón III. A este paciente se le trataría con opioides potentes +/- coanalgésicos +/- medicación del eslabón I (Paracetamol, AINE, Metamizol)

Muy bien, grcias por tu colaboración

La Evaluación y el diagnóstico del dolor tanto agudo como crónico, representa un
Reto importante dentro de la observación clínica. El dolor es un estado esencialmente subjetivo, individual, que no puede tomar un carácter específico más que por generalización. El dolor es un concepto abstracto que se refiere a:
- Una sensación particular de daño.
- Un estímulo perjudicial que indica una lesión actual o inminente de los tejidos.
- Un conjunto de respuestas que funcionan para proteger al organismo ante un daño. Estas respuestas pueden describirse en términos que reflejan ciertos conceptos neurológicos, fisiológicos, comportamentales y afectivos.
La IASP, International Asociation for the Study of Pain, define el dolor como: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial o descrita en términos de dicha lesión” esta definición nos muestra el dolor como una experiencia personal y afectiva en la que también influye el aspecto social y cultural de la persona lo que hace más difícil su valoración.
Para facilitar y estandarizar la medida del dolor se han creado una serie de escalas para intentar cuantificarlo, pero estas escalas también dependen de la sugestión de la persona, de cuál es su umbral de dolor y de su percepción por tanto no se pueden utilizar como medios diagnósticos pero si para tener una idea de cómo se encuentra el paciente y sobretodo son útiles para ver su mejora.
• Escalas verbales: El paciente selecciona un adjetivo entre una serie de palabras que mejor se ajuste a la intensidad del dolor. Entre otras destacan las escalas de Keele y Melzack. La escala de Keele propone los adjetivos de. No dolor, suave, moderado, mucho e insoportable., mientras que la escala de de Melzack propone los de suave, incomodo, penosos, horrible y agudísimo. Ambas escalas emplean términos que no tienen aceptación universal e incluso en un mismo paciente en distintas ocasiones puede diferir en su expresión de la severidad dolor.

• Escalas numéricas Fueron introducidas a partir de 1978 por Downie. El paciente debe cuantificar la intensidad del dolor entre 0 y 10 o entre 0 y 100, teniendo en cuanta que 0 es no dolor y 10 ó 100 es el dolor más intenso que se puedan imaginar, no el que hayan tenido.

• Escala analógico visual: La escala analógico visual, conocida como EVA, EAV o VAS fue introducida por Scout Huskinson en 1976. Permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.

• Escalas gráficas. En este tipo de escalas se combina las ventajas de las EVA con la facilidad de las escalas numéricas y verbales. Entre ellas destacan:

o Escala de grises de Luesher: Se basa en una Eva a la cual se añade una gama de grises, desde el blanco (no dolor) hasta el negro (máximo dolor). Tras referir el paciente la escala de gris que corresponde a su dolor se traslada a la escala numérica. Aparte se pregunta al paciente cual es color que más le gusta y cuál es que menos le gusta. La interpretación de los colores es la siguiente. El blanco es indicativo de confianza y de colaboración. El negro indica pesimismo y falta de colaboración. Los grises indican una disminución de la actividad, siendo el paciente más pasivo cuanto más gris es el color elegido. Así esta escala permite tener información a la vez sobre la intensidad del dolor y sobre el estado psicológico del paciente.

o Escala de expresión facial: Diseñada sobre todo para los pacientes pediátricos y en personas que no tienen ningún grado de cooperación (demencias…). Multiplicando por 2 la referencia de la expresión facial se convierte en una escala tipo EVA. Se representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegría, modificándose sucesivamente hacia la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se les asigna un número del 0 al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = máximo dolor imaginable.

o C.- Escala de Andersen: En caso no poder conectar con el paciente (ingresados en Reanimación, UVI, etc.), es útil esta escala que relaciona el dolor con la existencia de movimientos o la tos. Debe ser valorada por un observador y es conveniente que siempre sea el mismo para evitar variaciones de interpretación entre distintas personas).

Todas las escalas anteriores evalúan solo la intensidad del dolor sin aportar datos de otros componentes como el sensorial, afectivo o cognitivo. Para ello se han establecido una serie de escalas multidimensionales. Estos instrumentos son cuestionarios tomados del campo de la Psicología. Entre estos instrumentos destacan:
• Cuestionario de dolor de McGill (MPQ). Desarrollado en 1975 por Melzack y Casey intenta medir los componentes sensoriales, afectivos y cognitivos del dolor. Consta de dos partes. La primera es similar a una historia clínica y en la segunda se encuentra una escala numérica del 1 al 5, un pictograma de la figura humana para localizar el dolor y por último la existencia de 66 descriptores del dolor agrupados en 19 apartados. El paciente señalas los descriptores que mejor reflejan su dolor, obteniéndose una puntuación por cada uno de ellos. La suma de todos permite obtener la puntuación final. Es un cuestionario que requiere mucho tiempo y es difícil de interpretar por el paciente, por este motivo existen versiones abreviadas. En cualquier publicación el lector puede encontrar el desarrollo completo del MPQ.

• Test de Latineen: Es un test muy usado por su simple lenguaje y su fácil comprensión y realización. Presenta 5 grupos con 4 posibles respuestas, sobre aspectos como la intensidad del dolor, la frecuencia, el consumo de analgésicos la incapacidad que provoca el dolor y las alteraciones en la conciliación del sueño nocturno. Otros test de evaluación multidireccionales de evaluación del dolor pueden ser: el Dartmoutth Pain Questionnaire (es una modificación del cuestionario de McGill) o el West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory.

• Cuestionario de Nottingham: Presenta 38 preguntas relacionadas con el dolor, la energía de los pacientes, la movilidad física, las alteraciones del sueño, las reacciones emocionales y el aislamiento social que produce el dolor.
• Test de Karnofsky: Muy usado en pacientes oncológicos o incurables que permite valorar la calidad de vida. Se clasifican tres grados:
o A/ Capaz de llevar una actividad normal, no precisa cuidados especiales (valorado de 100 a 80).
o B/ Incapaz de trabajar, capaz de vivir en el hogar y cuidar su aseo personal. Precisa una cantidad limitada de asistencia (valorado de 70 a 50).
o C/ Incapaz de cuidar de sí mismo. Necesita cuidados hospitalarios o de instituciones. (valorado de 40 a 10).
Existen numerosos cuestionarios que tratan de valorar más concretamente alguna de las características del dolor, entre ellos se encuentran.
• Cuestionario de evaluación psicológica del dolor (CEPD).
• Cuestionario del dolor lumbar de Levit y Garron
• Perfil del dolor de Ducan
Entre otros.
También existen otras formas de evaluar el dolor como los autorregistros (diario de dolor, escala de Branca- Vaona, indicador de patrón de actividad…) y otras escalas centradas más solamente en el dolor por causa fisiológica, psicológica etc.

muy bien trabajado; si tenemos a un paciente con una neo de estomago, presenta un kafnosky tipo B y en la escala de EVA 7 de puntuación, en que escalón estaremos segu la escalera del dolor de la OMS?

Después de leer algunos articulos y investigar un poco podríamos concluir que:
La escala de la OMS se trata de una escala para la determinación de la analgesia según el dolor que padezca el paciente. Esta se divide en tres escalones: dolor leve, dolor moderado y dolor severo, y a cada uno corresponde un tipo de analgesia u otra.
En mi opinión se podría dividir la escala EVA en tres secciones para hacerlo coincidir con la de la OMS las divisiones serían las siguientes:
Puntuación en la EVA de 0-3  dolor leve en la escala de la OMS que correspondería a no opioides (como Aines o paracetamol) +/- coadyuvantes
Puntuación en la EVA de 4-7  dolor moderado correspondiendo con un tratamiento de Opioides débiles (Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin), oxicodona a dosis bajas, dextropropoxifeno, propoxifeno (darvon), y buprenorfina) +/- No opioides +/- coadyuvantes.
Puntuación en el EVA de 8-10  dolor severo tratado con Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes (Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, heroína, levorfanol)
POR ELLO PARA UNA EVA DE 7 se administrarían opioides menores con o sin coadyaantes que debemos recordar que son fármacos cuya administración, junto a los medicamentos principales, está autorizada en todos los escalones de la escalera. Los fármacos coadyuvantes mejoran la respuesta analgésica. Son utilizados para el tratamiento de los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de otros medicamentos. La incorporación de nuevos fármacos o derivados de los ya existentes es constante. En este sentido los estudios del sistema cannabinoide constituyen una nueva herramienta tanto para el tratamiento del dolor como de los efectos secundarios del tratamiento con quimioterapia
Antidepresivos, anticonvulsionantes o antiepilépticos, neurolépticos, ansiolíticos, esteroides, corticoides, relajantes musculares, calcitonina, antieméticos, antiespásticos y anestésicos locales.)
Si con esto no fuera suficiente pasaríamos a los opioides mayores con o sin ayuda de los opioides menores y los coadyuvantes.

Excelente, gracias por tu colaboración